合同編號：
　　經雙方同意按表列項目和條款簽訂本合同。　　合同簽訂日期：　年　月　日
　　
　　───┰──┰─┰─┰─┰──┰──┰──┰──┰──┰───┰────
　　茶　┃品種┃級┃單┃數┃單價┃總金┃交貨┃交貨┃交提┃結算　┃　備
　　┃（花┃　┃　┃　┃元／┃額（┃　　┃　　┃貨　┃　　　┃
　　類　┃色）┃別┃位┃量┃擔　┃元）┃時間┃地點┃方式┃方式　┃　注
　　───╂──╂─╂─╂─╂──╂──╂──╂──╂──╂───╂────
　　┃　　┃　┃　┃　┃　　┃　　┃　　┃　　┃　　┃　　　┃
　　┃　　┃　┃　┃　┃　　┃　　┃　　┃　　┃　　┃　　　┃
　　───╂──╂─╂─╂─╂──╂──╂──╂──╂──╂───╂────
　　┃　　┃　┃　┃　┃　　┃　　┃　　┃　　┃　　┃　　　┃
　　┃　　┃　┃　┃　┃　　┃　　┃　　┃　　┃　　┃　　　┃
　　───╂──╂─╂─╂─╂──╂──╂──╂──╂──╂───╂────
　　┃　　┃　┃　┃　┃　　┃　　┃　　┃　　┃　　┃　　　┃
　　┃　　┃　┃　┃　┃　　┃　　┃　　┃　　┃　　┃　　　┃
　　───╂──╂─╂─╂─╂──╂──╂──╂──╂──╂───╂────
　　┃　　┃　┃　┃　┃　　┃　　┃　　┃　　┃　　┃　　　┃
　　┃　　┃　┃　┃　┃　　┃　　┃　　┃　　┃　　┃　　　┃
　　───┸──┸─┸─┸─┸──┸──┸──┸──┸──┸───┸────
　　

　　條款：
　　１．本合同簽訂之日起生效。
　　２．未經雙方同意，單方終止或廢除合同的，承受未執行合同金額百分之　的違約金。
　　３．除人力不可抗拒的原因外，調出（入）方不能按合同規定交貨、接貨的，承受未執行部分的金額百分之　的違約金。其它違約責任按《茶葉購銷合同實施辦法》規定處理。
　　４．本合同一式　份，正本兩份，雙方各執一份，副本　份，分送單位：
　　５．如有附加條款，可在備注欄中說明。
　　
　　調入執行單位：　　　　　　　　　　　調出執行單位：
　　代表（簽字）：　　　　　　　　　　　代表（簽字）：
　　電報、電話：　　　　　　　　　　　　電報、電話：
　　銀行、帳號：　　　　　　　　　　　　銀行、帳號：