甲方：_______________（醫療機構）
　　乙方：___________________（患方）
　　
　　甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：
　　
　　一、患者基本情況：
　　姓名：_________  年齡：______  性別：_____  籍貫：_________________  住 址：_______________
　　身份證號：______________________  住院號：_____________________ 疾病診斷：________________________________________________________治療結果：________________________________________________________　　二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：__________________________
　　三、醫療事故原因：____________________________________________
　　四、賠償數額
　　1、醫療費：__________元；
　　2、誤工費：__________元；
　　3、住院伙食補助費：__________元；
　　4、陪護費：__________元；
　　5、殘疾生活補助費：__________元；
　　6、殘疾用具費：__________元；
　　7、喪葬費：__________元；
　　8、被撫養人生活費：__________元；
　　9、交通費：__________元；
　　10、住宿費：__________元；
　　11、精神損害撫慰金：__________元；
　　12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：__________元（不超過2人）
　　合計：__________元
　　五、賠償款給付時間：____________________
　　六、違約責任
　　七、其他
　　1、出院處理：____________________
　　2、如為死亡患者，尸體處理：______
　　3、其他：________________________　　八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。 　　    甲方：_____________    乙方：____________
代理人：___________    代理人：__________
日期：_____________    日期：____________
見證人：___________    日期：____________ 注：具體條款根據不同情況可以增減