寄托人_________（簡稱甲方）
承托人_________、_________夫婦（簡稱乙方）。
茲為動產家具寄托經雙方同意締結契約條件如下：
第一條　甲方因遷往_________地居住而新居狹隘無法容納原有家具，所以將下列動主目錄記載的家具寄托乙方夫婦保管，而乙方愿依約受寄保管，本寄托物于本契約成立日由甲方點交與乙方接管清楚。
第二條　本件寄托系不定期限，但甲方可隨時請求退還，而乙方亦得隨時自動返還寄托物。
第三條　甲方保證本件寄托物全部為甲方的完全所有，并無上手來歷不明或與第三人間有糾葛不清的或于寄托有不法因素瑕疵，如有上列情況發生，致乙方蒙受損失時，甲方應負其賠償責任。
第四條　本件寄托保管為無報酬，所以乙方不得向甲方請求任何名目的補償。
第五條　乙方在受寄存續期間中除禁止第三人使用外，乙方自己或其家屬可任意使用寄托物，甲方無異議。
第六條　依前條使用寄托物，致寄托物的自然消耗損失，乙方不負其填補賠償責任，甲方決無異議。
第七條　本件寄托物乙方應存置于（某某地號）乙方或其家屬的住宅內，并應與處理自己事務為同一的注意保管，對于寄托物的使用應以善良管理人的注意為之。
第八條　前條保管處所，非經甲方同意乙方不得變更，又不得使第三人代為保管寄托物。
第九條　乙方如違反本契約約定，將寄托物使第三人保管，致寄托物發生損害，或因乙方的故意或重大過失，致守護物滅損時，應負其賠償責任，、但因不可抗力縱不使第三人代為保管仍不免發生損害者，不在此限。
第十條　乙方因保管寄托物，而支出的必要費用，不得請求甲方償還。
第十一條　寄托物的返還應在該寄托物保管之地行之。寄托物因使用上的自然消耗，或減滅價值，乙方仍依該物現狀返還，甲方不得異議。
第十二條　本契約未盡事宜悉依民法關于寄托的規定及其他有關法規的規定解釋。
第十三條　因本契約發生的訴訟由甲乙雙方同意以_________法院為管轄法院。
第十四條　附件寄托動產目錄。（略）
本契約一式二份，甲、乙雙方各執一份為憑。
甲方（簽字）：_________　　　　　　　　乙方夫（簽字）：_________　　　　　　　
住址：_________　　　　　　　　　　　　住址：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日
乙方妻（簽字）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住址：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日