為落實《_________》，加強_________區域內藥品監督稽查工作的協查聯動，加大對跨省區制售假劣藥品、醫療器械違法活動的打擊力度，促進_________區域醫藥經濟持續健康發展，經各方協商一致，決定本著區域合作、協查聯動、信息共享、共同提高的宗旨，開展_________藥品監督稽查合作，并就有關事項達成本協議。
第一條　在本協議框架內，_________各級食品藥品監管稽查機構都是合作的參與者和執行者，都有落實本協議所列各條款及_________食品藥品監管合作聯席會議決定的有關事項的義務和權利。
第二條　_________食品藥品監管稽查機構共同組成_________藥品監督稽查合作委員會（以下簡稱委員會），由_________省區的省級食品藥品監管稽查機構負責人輪流擔任主任委員。主任委員所在省區自動成為值勤省區。
　　確定主任委員原則上與承辦當年_________區域食品藥品監管合作聯席會議的省（區）同步，其余_________省區的省級食品藥品監管稽查機構負責人為副主任委員，_________各市、縣食品藥品監管局稽查機構負責人為委員會成員。
第三條　建立委員會聯絡員制度。_________省區食品藥品監管稽查機構分別指定1名總聯絡員并組成總聯絡員辦公室，日常工作依托委員會主任委員所在的省（區）食品藥品監管局。各省（區）市、縣食品藥品監管局的稽查機構負責人自動成為聯絡員并實行本轄區負責制，由總聯絡員負責_________省（區）聯絡員的日常管理。
第四條　省區之間的日常聯絡工作由總聯絡員負責，主要包括：及時通報聯絡員人事變動等信息；及時通報本區域的稽查執法情況；及時協調跨省區的稽查執法工作；完成委員會交辦的有關事項等。為提高區域稽查合作的效能，除跨省區查辦案件需向_________省（區）的總聯絡員局面備案外，各省區聯絡員之間可以直接溝通交流，及時核查通報有關情況。
第五條　建立_________省區案件協查聯動機制。_________省區實行統一的案件受理、接辦和轉辦制度，對于_________省區內發生的藥品、醫療器械違法案件，舉報人可以就近向其中一個省級食品藥品監管稽查機構舉報。受理舉報的單位無權處理的，應當及時把案件轉交給有關省區處理。對跨省區的案件協查，無論電函委托或直接派員調查等方式，有關省區均應給予密切配合、優先安排，協查結果各自送上級總聯絡員書面備案。
　　　　（一）對電函委托協查的，應當在7個工作日內給予回復；
　　　　（二）縣級以上食品藥品監管稽查機構跨省區辦案的，經向其上級和調查對象所在地的總聯絡員備案后，可以向調查對象所在地的聯絡員提出協助，聯絡員所在稽查機構應予以密切配合，優先提供人員、食宿、交通、技術、取證等方面的便利和幫助；
　　　　（三）對需要當地公安機關配合的，協查方應當積極聯系并給予支持；
　　　　（四）對鄰近省邊界接壤的縣市之間的稽查執法，在緊急情況下，可以越界追蹤并要求當選聯絡員聯動協查；但查處案件后應及時將有關情況一并向雙方總聯絡員書面備案。
　　　　（五）合作區域內的縣級以上食品藥品監管稽查機構之間相關文件文書的送達工作，被委托方必須按委托方要求及時送達，并按時將回執和結果反饋給委托方。
第六條　建立_________省區大案要案查處聯動機制。對在_________區域內涉及到跨省區并有可能造成嚴重危害或重大影響，需要緊急控制的藥品、醫療器械案件，應當立即啟動大案要案查處聯動機制。首發省區應當及時知會涉案省區的總聯絡員，涉案省區的總聯絡員應當立即通知各自的聯絡員展開調查，并應當及時將調查處理情況在區域內予以通報。
第七條　建立_________省區信息溝通機制。建立_________省區共享的稽查信息化數據庫，形成區域內協調、統一、規范的信息收集、整理、發布、儲存系統，及時溝通、交流、共享以下信息：
　　　　（一）各省區出臺的有關政策、地方性法規和規范性文件；
　　　　（二）各省區稽查動態以及查處藥品、醫療器械重大違法案件的有關情況；
　　　　（三）藥品、醫療器械監督抽驗工作情況和質量公告等；
　　　　（四）其他有關信息。
第八條　委員會每年第四季度召開一次全體會議，由接任主任委員的單位負責召集、接待和主持。會議的主要內容是：總結當年藥品監督稽查合作的情況；交流各自轄區的有關工作情況，研究分析工作動向；協調解決區域合作中出現的新情況、新問題；擬定下年度合作計劃、專項行動工作計劃及實施細節等。
　　每年召開全體會議前，接任主任委員的單位的總聯絡員應當召集各省區總聯絡員，提前商討和確定全體會議的主題及相關事項，協調組織籌備和接待工作。
　　委員會首次全體會議由_________省食品藥品監管稽查機構承辦。
第九條　全體會議及日常工作有關的經費安排，按《_________》確定的原則執行。
第十條　在_________食品藥品監管合作框架內，本協議如需修改或增加內容，由各省區總聯絡員收集意見、綜合協調并提交所在單位審核后，送全體會議討論決定。
第十一條　本協議_________年_________月_________日于_________簽署。協議一式_________份，簽署各方各執一份。
第十二條　各方代表簽字
　　_________。